INCIDÊNCIA E GRAVIDADE DE COVID-19 ENTRE PACIENTES INTERNADOS PARA DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DE NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS

Objetivo: COVID-19 tornou-se a maior crise de saúde da história recente, com desafios complexos de saúde em ambientes de linha de frente e de cuidados intensivos, ou na assistência a pacientes com doenças crônicas e câncer. As neoplasias hematológicas (NH) representam um fator adicional de gravidade para COVID-19: foram relatadas taxas de mortalidade de 21% a 62% para pacientes com NH infectados. O objetivo deste estudo é avaliar a incidência e gravidade de COVID-19 em pacientes internados com NH. Métodos: Análise retrospectiva dos prontuários eletrônicos de pacientes internados no Hospital Municipal São José (HMSJ) em Joinville, Brasil. Foi selecionado o período de um ano, considerando que o primeiro caso COVID-19 em Joinville foi notificado em 13 de março. A transmissão local era inicialmente incomum. Foi necessário o diagnóstico de NH segundo a classificação da OMS e a internação hospitalar por mais de 48 horas. Foram incluídos no estudo cento e dezessete pacientes consecutivos internados com NH e 152 internados consecutivos no período de um ano anterior ao COVID-19 em Joinville foram incluídos. As medidas analisadas foram: mortalidade e incidência de COVID-19, a gravidade do quadro clínico e eventos trombóticos. Resultados: A incidência cumulativa de COVID-19 para pacientes internados com NH foi de 25%, com um teste positivo para COVID-19 a cada 73 dias de paciente-hospital. Muito provavelmente, a transmissão nosocomial foi observada em 19 casos (66%). A quimioterapia foi administrada dentro de 30 dias do início dos sintomas em 19 pacientes (66%). Neutropenia e trombocitopenia graves foram observadas em 10 (34%) e 13 (45%) pacientes, respectivamente. Para pacientes internados com NH com e sem COVID-19, os diagnósticos mais comuns foram leucemia aguda (34% e 23%, respectivamente;p = 0,23), linfoma (28% e 34%;p = 0,65) e mieloma múltiplo (10% e 18%;p = 0,4). COVID-19 grave foi estabelecido em 22 pacientes (76%), com 16 (55%) internações na unidade de terapia intensiva (UTI) e 19 óbitos (66%). Eventos trombóticos foram relatados em 6 pacientes. Trombocitopenia grave impediu a anticoagulação terapêutica ou profilática em 11 pacientes (50%). A mortalidade hospitalar foi de 66% para pacientes com NH internados, contra 32% para pacientes com NH sem COVID-19 (p = 0,002) e 23% para pacientes com NH no período de um ano imediatamente anterior a pandemia pela COVID-19 (p < 0,001). Conclusão: A incidência cumulativa de COVID-19 em pacientes internados com NH e a maior mortalidade neste período de um ano são muito alarmantes. Apesar de os esforços de vacinação estarem em expansão em todo o mundo, é incerto se os cuidados hospitalares para NH continuarão sem a preocupação recorrente de transmissão para pacientes internados. Estudos colaborativos relatando sobre os resultados COVID-19 de pacientes internados com HM são necessários para orientar as decisões nesta população.

LINFOMA DE HODGKIN CLÁSSICO RECÉM-DIAGNOSTICADO NO CONTEXTO DE DESABASTECIMENTO DE BLEOMICINA: TRATAMENTO COM DOXORRUBICINA, ETOPOSÍDEO, VIMBLASTINA E DACARBAZINA (AEVD)

Introdução: A combinação de doxorrubicina, bleomicina, vinblastina e dacarbazina (ABVD) representa a principal opção de tratamento em primeira linha para o Linfoma Hodgkin classico (LH). Desde 2018, o desabastecimento de bleomicina no Brasil têm trazido consequências graves aos pacientes com LH. No âmbito da medicina privada, instituições têm feito o uso de A+AVD, esquema no qual a bleomicina é substituída por brentuximabe-vedotina, ou importado a bleomicina de forma independente. Para diversas instituições públicas, entretanto, estas opções não são acessíveis. Objetivo: Avaliar a segurança e a eficácia da combinação AEVD (doxorrubicina;etoposídeo, em substituição à bleomicina, na dose de 100 mg/m2;vinblastina e dacarbazina) para tratamento de LH em primeira linha, nos dias 1 e 15 de ciclos de 28 dias. Métodos: Realizamos estudo clínico aberto não-randomizado para avaliar o regime AEVD como tratamento de primeira linha em pacientes com diagnóstico recente de LH no Hospital Municipal São José em Joinville, Brasil. Resultados: Vinte e cinco pacientes com mais de 18 anos e diagnóstico de LHc entre junho e novembro de 2020 foram incluídos. Quatorze pacientes (56%) eram homens, com mediana de idade de 27 anos (variando de 18 a 66 anos). A maioria dos pacientes tinham doença Estágio II (60%, n = 15), tinham sintomas B (56%, n = 14) e lactate-desidrogenase (LDH, 52%, n = 13). Para estágios III-IV (n = 5), 3 pacientes apresentaram IPS alto risco (escore >2;60%). Para doença localizada (n = 20), alto risco conforme GHSG foi observado em 16 pacientes (n = 80%). Todos os pacientes passaram por 3 a 6 ciclos de quimioterapia e não se observou evento adverso com necessidade de internação hospitalar, interrupção ou descontinuação de tratamento. A realização de PET-CT ocorreu exclusivamente fora da nossa instituição. Oito pacientes tiveram acesso a PET-CT no ínterim, todos com escore Deauville de 1-3. A taxa de resposta global foi de 96%, com um paciente apresentando progressão da doença após 5 ciclos. Sete pacientes tiveram avaliação de final de tratamento (FT) apenas com TC, com 5 respostas completas (RC) e 2 respostas parciais (RP), com ambos os pacientes RP mantiveram remissão após 10 e 12 meses. Avaliação ao FT com PET-CT (n = 18) resultou em DS 1-3 em 72% (n = 13), 4 em 22% (n = 4) e 5 em 6% (n = 1). Todos os 5 pacientes DS 4-5 foram submetidos a biópsia após avaliação FT, com confirmação de LH recidivado ou refratário (RR) em 4 casos (mulher de 22 anos, estágio IV, alto risco com doença progressiva;homem de 65 anos, estágio III, baixo risco, com recidiva 11 meses após FT;homem de 26 anos, estágio II, alto risco com recidiva 6 meses após FT;mulher de 25 anos, estágio II, alto risco com recidiva 4 meses após FT). Dois pacientes LH RR (50%) tiveram atraso de mais de 30 dias no tratamento devido a fatores psicossociais ou financeiros secundários à pandemia Covid-19. Todos os pacientes LH RR tiveram acesso a terapia de resgate. Com mediana de seguimento de 16 meses (variando de 8 a 36 meses), nenhuma morte foi registrada e a probabilidade de sobrevida livre de progressão foi de 66% (IC95%: 72%-100%). Conclusões: A escassez de quimioterápicos tem sido um problema recorrente em todo o mundo, e é mais evidente em medicações citotóxicas sem substituições validadas, como é o caso da bleomicina. O uso do esquema AEVD para tratamento de LH recém-diagnosticado parece ser seguro, eficaz e factível, em uma população composta principalmente por pacientes de alto risco.

TELEMEDICINA EM HEMATOLOGIA NÃO-MALIGNA A PARTIR DE SOLICITAÇÕES DE MÉDICOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA: ANÁLISE PROSPECTIVA DE 790 CASOS CONSECUTIVOS

Introdução: Atendimentos Presenciais em Hematologia (APH) não estão disponíveis na maioria dos hospitais de Santa Catarina. A solicitação de Teleconsultoria Assíncrona em Hematologia (TAH) por parte do Médico da Atenção Primária (MAP) tem o potencial de ser uma ferramenta valiosa e custo-efetiva para pacientes e profissionais. Apesar de não ter sido avaliada prospectivamente em nossa realidade, TAH pode reduzir tempo por um APH, evitar consultas e deslocamentos desnecessários, e servir como uma ferramenta de educação do MAP em casos que poderiam requerer avaliação na hematologia. Objetivos: Avaliação prospectiva das TAH do Sistema Integrado Catarinense de Telemedicina, entre agosto de 2019 e julho de 2021, com determinação das principais características clínicas que levaram a um encaminhamento para a hematologia. Métodos: Todos os MAP do estado têm acesso ao Sistema Integrado Catarinense de Telemedicina, e as TAH são distribuídas aleatoriamente para os centros de referência em hematologia do estado. O HEMOSC - Joinville é um centro responsável por aproximadamente um quinto das TAH. A definição e classificação de gravidade de anemia da OMS foi utilizada. Para cada consulta, uma única hipótese diagnóstica principal foi estabelecida, baseando-se nos dados fornecidos. Resultados: 790 pacientes acima de 15 anos foram incluídos. A mediana de idade foi de 55 anos (variação interquartil, IQR: 39-70), com 282 pacientes (36%) com 60 anos ou mais. Sessenta por cento dos pacientes eram mulheres (n = 472). Os principais diagnósticos foram: anemia ferropriva (n = 123, 16%), anemia de causa indeterminada (n = 107, 14%), e trombocitopenia inexplicada (n = 102, 13%). Citopenias representaram 499 (63%) diagnósticos. Em 597 casos (76%), o hemograma completo anormal ou testes de coagulação foram a única razão para consulta. Diagnósticos hematológicos foram formulados adequadamente pelos médicos da atenção primária em 140 casos (18%). Hemograma completo foi reportado em 594 casos (75%), sendo a anemia leve o achado mais frequente (n = 188, 32%). A mediana da hemoglobina quando a anemia era o diagnóstico era de 10 g/dL (IQR: 8,7 - 11,1). Ausência de índices de hemácias, contagens diferenciais de leucócitos e contagens de plaquetas foram observadas em 261 (44%), 441 (74%) e 251 (42%) dos casos. O hemograma completo foi coletado 60 dias (ou mais) antes do HTC em 118 dos pacientes (20%) e nenhuma informação de hemograma completo foi fornecida para 196 pacientes (25%), 31% dos quais (n = 60) tinham citopenia como diagnóstico. Hemotransfusões foram relatadas dentro de 60 dias da TAH em 49 pacientes (6%), e avaliação de emergência foi sugerida pelo hematologista para 72 pacientes (9%). Além disso, 190 (24%) pacientes foram encaminhados para APH após a TAH, dos quais 21 (3%), 115 (15%) e 54 (7%) receberam baixa, intermediária e alta prioridade para consulta. Discussão: Durante o período de dois anos relatado, o acesso a TAH preveniu 3 em cada 4 consultas presenciais APH. Isso é especialmente relevante, considerando a necessidade de distanciamento social e os impactos socioeconômicos da Covid-19. Entretanto, interpretações e relatos inadequados de exames laboratoriais, e falha em associar sintomas e histórico cínico aos exames foram achados recorrentes. Conclusões: A interação entre MAP e especialistas é de grande valia e, através da telemedicina, pode beneficiar pacientes, melhorar indicadores de saúde e gerar educação médica continuada em hematologia.

Doxorubicin, Etoposide, Vinblastine and Dacarbazine (AEVD) for Newly Diagnosed Classic Hodgkin Lymphoma

[Formula presented] Introduction: Combination of doxorubicin, bleomycin, vinblastine and dacarbazine (ABVD) is the standard of care in frontline therapy for classic Hodgkin lymphoma (cHL). Since 2018, bleomycin shortages have been reported in Brazil, with severe consequences for cHL patients. In the private setting, many institutions chose to use A+AVD, in which bleomycin is replaced by brentuximab-vedotin, or to import bleomycin from vendors not registered at the national drug agency. For public institutions, however, these costly strategies are largely unattainable. Methods: We conducted a single-arm open-label study to evaluate the substitution of bleomycin with etoposide 100 mg/m2 on days 1 and 15 of every 28-day cycle (AEVD) in previously untreated cHL, at Hospital Municipal São José, in Joinville, Brazil. Here we present preliminary data on the safety and efficacy of this combination in a scenario of lack of approved treatment options for this patient population. Results: Twenty-five patients aged 18 or more with cHL diagnosed between June 2018 and November 2020 were included. Fourteen patients (56%) were male, with median age of 27 years (range: 18-66). Most patients were stage II (60%, n=15), presented with B symptoms (56%, n=14) and high lactate dehydrogenase (LDH, n=13, 52%). For stage III-IV (n=5), high-risk IPS was present in 3 patients (score >2;60%). For localized disease (n=20), unfavorable features according to the GHSG were seen in 16 patients (n=80%). All patients received between 3 and 6 chemotherapy cycles, with no recorded adverse event requiring hospitalization, treatment interruption or discontinuation. PET-CT was performed solely outside of our institution. Eight patients had access to interim PET-CT, all with Deauville scores (DS) 1-3. Overall response rate was 96%, with one disease progression after 5 cycles. Seven patients had CT scan-alone end-of-treatment (EOT) assessment, with 5 complete responses (CR) and 2 partial responses (PR), with both PR patients sustaining remissions after 10 and 12 months. EOT assessment with PET-CT (n=18) resulted in DS 1-3 in 72% (n=13), 4 in 22% (n=4) and 5 in one (6%). All 5 patients with DS 4-5 underwent biopsy after EOT assessment, with confirmation of relapsed or refractory (RR) cHL in 4 cases (22 year-old, stage IV high-risk female with progressive disease;65 year-old, stage III low-risk male with relapse 11 months after EOT;26 year-old, stage II high-risk male with relapse 6 months after EOT;25 year-old, stage II high-risk female with relapse 4 months after EOT). Two RR cHL patients (50%) had treatment delays exceeding 30 days due to psychosocial or financial impacts emerging from the COVID-19 pandemic. All RR cHL patients had access to salvage treatments. At a median follow-up of 16 months (range: 8-36), no death was recorded and 12-month progression-free survival probability was 86% (95%CI: 72%-100%). Conclusions: Drug shortages impacting chemotherapy treatments have been a recurring problem worldwide, most noticeably among cytotoxic agents without in-class validated substitutions, as is the case with bleomycin. AEVD, as a novel approach to newly diagnosed cHL, appears to be safe, feasible and highly active in a population composed mostly of high-risk patients. [Formula presented] Disclosures: Boettcher: Novartis: Speakers Bureau.

Primary Care Physician-Based Telemedicine in Non-Malignant Hematology: Prospective Analysis of 790 Consecutive Cases

Introduction: In-person hematology appointments (IHA) are not available in most hospitals and outpatient centers in the state of Santa Catarina, Brazil. Primary care physician (PCP) based hematology telemedicine consultation (HTC) has the potential of being a valuable and cost-effective tool for patients and PCPs. While it has not been previously assessed in our country, it may avoid unnecessary IHA, which frequently require traveling to major cities, reduce waiting times for an IHA, and advise PCPs on better assessing patients that may need a hematology referral. Methods: Sistema Integrado Catarinense de Telemedicina is a statewide online tool to which all public health system PCPs have access. It enables PCPs to set up asynchronous HTCs that are randomly distributed to reference hematology treatment centers. HEMOSC Joinville is one such center and is responsible for approximately one fifth of all HTCs. We prospectively assessed all HTC requests in non-malignant hematology between August 2019 and July 2021 for main clinical features that prompted a hematology referral. All cases with confirmed or likely diagnosis of hematological malignancy under the 2017 World Health Organization (WHO) classification were excluded. WHO anemia definition and severity classification was observed. Severe neutropenia and thrombocytopenia required counts below 500 and 50,000 per microliter. For every HTC, a single diagnostic hypothesis in hematology (DHH) was established based on patient data provided by the PCP. Results: Seven hundred and ninety consecutive patients aged 15 or older were included. Median age at HTC was 55 years (interquartile range, IQR: 39-70), with 282 patients (36%) aged 60 or more. Sixty percent of patients (n=472) were women, with 26 pregnant women (3%) at a median gestational age of 15 weeks (IQR: 12-21). Major DHHs were iron deficiency anemia (n=123, 16%), anemia of undetermined cause (n=107, 14%) and unexplained thrombocytopenia (n=102, 13%). Cytopenias accounted for 499 (63%) of all DHHs. Abnormal complete blood count (CBC) or coagulation tests were the sole reason for HTC, in the absence of any attributable clinical finding, in 597 cases (76%). DHHs were adequately formulated by PCP in 140 cases (18%). CBC information was provided in 594 cases (75%), with mild anemia (n=188, 32%) being the most frequent finding. Median hemoglobin when anemia was the DHH was 10 g/dL (IQR: 8.7 - 11.1). Absence of red blood cell (RBC) indices, differential leukocyte counts and platelet counts were seen in 261 (44%), 441 (74%) and 251 (42%) cases. CBC was collected in excess of 60 days prior to HTC in 118 patients (20%) and no CBC information was provided for 196 patients (25%), 31% of which (n=60) had a cytopenia as DHH. Blood transfusions were reported within 60 days of HTC in 49 patients (6%), and an emergency department evaluation was suggested by the hematology specialist for 72 patients (9%). One hundred and ninety (24%) patients were referred to an IHA after HTC, of which 21 (3%), 115 (15%) and 54 (7%) received low, intermediate and high priority for an appointment. Conclusions: Over the reported two-year period, HTC has prevented 3 in every 4 IHA in our patient population. This is especially relevant considering the need for social distancing and the socioeconomic impacts of the COVID-19 pandemic. Follow-up analyses of these patients to identify IHA at a later date and the confirmation of hematological diagnosis are in order. This study also uncovers inappropriate CBC interpretation and reporting, and failure to associate clinical symptoms and patient history to laboratory findings, which in turn demands providing PCPs with continued medical education in hematology. [Formula presented] Disclosures: Boettcher: Novartis: Speakers Bureau.